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消化道手术加速康复外科术后营养支持途径的选择

2019/11/07 来源:怀化财经网

导读

营养支持是手术病人的重要医治措施之一。以管饲为主要豢养途径的早期肠内营养是当前公认的首选围手术期和手术后营养支持模式。另一方面,近20年来逐

营养支持是手术病人的重要医治措施之一。以管饲为主要豢养途径的早期肠内营养是当前公认的首选围手术期和手术后营养支持模式。另一方面,近20年来逐渐得到推广的加速康复外科(ERAS)的概念“颠覆了近百年来构成的围手术期处理原则”,改变了当代外科的工作模式,可谓医学史上一次革命性进展。现有的ERAS指南和专家共鸣均把进食普通饮食和口服营养补充(ONS)作为主要的手术后营养支持途径,而不推荐管饲肠内营养及肠外营养,诚然,与管饲肠内营养和肠外营养相比,口服饮食和ONS更加方便、安全,但在消化道手术后,这类以口服摄食为主的营养支持模式效果如何,在ERAS计划中管饲肠内营养或肠外营养的临床意义和运用价值如何?针对这些问题,结合文献复习和笔者本身实践,本文对消化道手术ERAS术后营养支持的实施途径进行探讨。

消化道手术加速康复外科术后营养支持途径的选择

1、当代ERAS计划中口服营养的重要意义

ERAS主要是尽力下降手术治疗对病人引起的应激反应,加速病人的康复。为了实现这1目标,现阶段其主要做法是积极减少或者阻断手术创伤对机体产生的不良刺激,同时优化围手术期处理,去除那些并不是必须或必要、同时还将产生一定副作用的治疗手段,减少治疗进程中病人的各种不适感。就病人而言,手术后的康复主要体现在主动的身体活动能力和摄食能力的恢复。特别是主动摄食能力的恢复,也就是能够经口进食获得足够的能量和物资代谢底物,是病人脱离医院、回归家庭和社会的重要前提条件之一。也正由于如此,有关手术后初期经口进食的安全性的研究就成为加速康复外科概念的重要基础。

20世纪90年代以来,一些临床试验证实了手术后初期经口摄食的安全性:结肠切除术后第l天便可口服清流食,24~48h后开始普通饮食。2000年Kelhet发表了一项旨在通过特定的临床路径来促进结肠切除病人康复的临床研究,结果显示多数病人可以在手术后48小时出院。所采取的的临床路径中就包括手术后当天援用1000ml饮料,并允许进食正常食品,第2天进食量不低于2000ml。明显,能够尽快实现经口进食足够数量的食物是保证病人初期出院的重要因素。这些结果不但改变了胃肠道手术后禁食和恢复饮食后从流质饮食逐渐过渡到固体食品的传统,也大大减少了需要豢养管道的管饲营养的应用。另一方面,ERAS计划通过减少阿片类药物用量、限制性输液、全麻联合运用硬膜外阻滞麻醉和初期下床活动等综合措施,减少传统的围手术处理方案带来的肠管组织水肿、肠蠕动受抑制,给病人在手术后能够尽早进食创造了有利条件。因而在2005年发表的第一个ERAS专家共鸣中,手术后处理方案是手术后第1天停止静脉输液,ONS成为唯一推荐的营养支持途径,即便对营养不良的病人,也只是推荐在手术后较长的时间内进行ONS。诚然,如果病人确切能够达到上述要求,在术后第2天就能够经口摄取足够的能量和蛋白质和其他营养物质,确切也没有实行肠内或肠外营养的需要,但实际应用情况如何呢?

2、ERAS计划中口服营养的效果

消化道手术加速康复外科术后营养支持途径的选择

口服营养对手术后病人的有益作用已经得到证实。早在2000年Beanie等对接受腹部外科或血管外科手术的营养不良病人,在手术后实行ONS,每天比比较组增加约400ml加强型安素(Ensureplus),即每天增加摄取约600kcal热量和24g蛋白质,结果发现能够显著减少术后体重下落幅度,握力和生命质量等指标也优于对比组。ERAS理念起源于结直肠外科手术,迄今,这1理念在结直肠外科的应用最为广泛,获得的效果也最为明显。2009年Nygren发表的一项来自欧洲的前瞻性研究对结直肠手术后病人营养状态进行了视察,168名结直肠手术病人根据围手术期处理的不同分为ERAS组和比较组。ERAS组病人在手术后即恢复口服饮食,并给予ONS。结果表明两组病人手术后的热量摄人相似,但对比组80%的能量摄入来自于静脉输注、而在ERAS组术后第1天经口摄人的热卡就超过了1000kcal,静脉输入的热卡仅占15%。术后第8天,ERAS组的瘦肉组织保存得更多。2012年李茂新等的研究结果也显示,结直肠癌术后早期,不管采取ERAS与否,血白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等内脏蛋白质浓度均有下降,但ERAS处理的病人其下落幅度明显低于对比组,并且能够较快的恢复,到术后第7天ERAS联合腹腔镜组的病人便可恢复至正常范围。上述结果表明,对结直肠手术而言,ERAS确切能够减轻手术创伤对病人的不利影响,在手术后短时间内就经口摄人较多的热卡,并且有助于营养状态的恢复。但我们也必须注意到,即便是在Nygren发表的临床试验中,术后两组病人体重仍均明显下降,到术后第28天仍未恢复,且组间没有明显差异。手术后第3天,两组病人热卡摄人虽然已到达了1400kcal,但距离每天的生理需要量仍有一定差距。而这类负能量平衡可能就是致使体重着落的缘由之一。而新近发表的一项关于结直肠手术后ERAS的研究,即便联合了ONS,术后第3天,病人的平均摄人能量仅为716kcal,3d摄人的总能量仅占预测能量需求的62%。和结直肠手术相比,胃癌根治术等上消化道手术由于创伤大、手术操作位置高等因素,其对病人的创伤和对生理功能的影响可能更加显著,从而也可能会引发更加严重的营养问题。一些学者对胃切除的病人实行了ERAS围手术期处理,并视察了其手术后营养状态的变化。Aoyama视察了一组485例胃癌病人,采用ERAS处理方案,术后第2天开始口服饮食和ONS,第3天开始进食固体食品。结果发现在术后1个月时平均瘦肉组织丢失量约为4.7%,接近一半的病人丢失量超过5%,丢失量超过10%的病人约占15%,而且这类丢失在手术后早期(术后1周左右)最为显著。福岛等的研究表明,远端胃大部切除术后的病人,虽然从术后第1天即开始经口进食,但前3天的平均摄人热卡仅为426、595、569kcal。因此,手术后早期的摄人不足可能是致使上述结果的重要缘由。在以胰十二指肠切除术为代表的胰腺手术。

ERAS计划中,以ONS为主的术后营养支持方案的不足就更加明显。虽然2012年发表的胰十二指肠切除术围手术期ERAS指南中推荐手术后不受限制的口服正常饮食,但实际的运用情况却和指南的推荐相差甚远。有作者的视察表明,手术后第1天,唯一61%的病人饮水,术后第3天唯一23%的病人进食固体食品,而到术后第5天能够停止输液的病人只有32%。这样的康复过程显然没法保证手术后机体的能量和代谢底物需求。

因此,虽然在目前的ERAS计划中,经口摄食和ONS是最主要的营养摄取和营养支持途径,其安全性和有效性也在一些临床实践中得到印证,但单纯依托这类方式依然存在着病人不能取得充足营养物质的可能,而且在有些手术方式这类现象还占有相当比例,所以,关于加速康复外科计划中手术后其他营养支持方式的必要性和运用价值还需要进一步深人的探讨。

消化道手术加速康复外科术后营养支持途径的选择

3、管饲肠内营养是否是适合于ERAS计划?

既然单纯ONS依然存在不足之处,就应当推敲在ERAS计划中加上其他适合的营养支持途径。除去经口摄取外,目前可选择的主要营养支持途径不外经管饲途径的肠内营养和经静脉途径的肠外营养。

和肠外营养相比,肠内营养的优点主要在于其在代谢方面的安全性和更好的效果,再就是相对低廉的费用,这些已被充分的理论和事实依据所证实。但与此同时,肠内营养也存在固有的不足与缺点,包括实施过程中豢养管道的堵塞、移位等并发症;营养液成分、浓度、输注速度、温度等因素诱发的胃肠道反应乃至误吸;长时间留置鼻肠管或肠造口导管所引发的不适、感染等。这些因素都将影响病人对肠内营养的允从性,甚至导致肠内营养支持的暂停或终止。另一方面,在ERAS计划,减少各种导管的运用是一个重要方面。研究表明,在常见的手术后留置的管道中,病人最排斥的就是鼻胃管,那末在ERAS计划中,为了寻求快速、舒适的术后康复过程,鼻肠管明显不是一个适合的选择。胃造口或者空肠造口虽然避免了经鼻腔插管的缺点,但需要额外的有创操作,由此也将导致一定比例的并发症,因此,除那些具有较高的严重并发症产生危险的病人,为了术后肠内营养而常规放置胃/肠造口管明显不应当成为ERAS计划的一部分。2017年ESpEN的外科手术临床营养指南中,也仅推荐在手术后无法经口进食或术后第7天经口进食量仍不足50%的病人材应当接受管饲肠内营养支持。因此,在ERAS计划中,肠内营养并不是是一个可以常规采用的术后营养支持途径,在这种情况下,就有必要评价一下肠外营养支持在ERAS的应用价值。

4、肠外营养支持在ERAS计划中的必要性和应用价值

在近20余年的临床实践中,由于对肠内营养支持优点的充分认识,肠外营养支持在围手术期的应用仅限于那些术前就存在严重营养不良或出现严重手术并发症且肠功能障碍的病人。由于其并发症主要与肠外营养导致的肠道废用,过度豢养和血糖过高等密切相关,当这些问题得到注意并通过一些措施加以解决后,肠外营养的安全性得到明显改进。另一方面,由于前述的干扰因素,单纯肠内营养在手术后短时间内往往达不到目标剂量,由此致使的手术后的营养不足对病人预后和康复的负面影响逐渐遭到重视,这样一来,肠外营养在胃肠道功能障碍的情况下能够顺利实行并保证剂量的优势得以显现。perinel等在2016年发表的一项多中心随机对比试验,比较了胰十二指肠切除术后经鼻肠管初期肠内营养和全肠外营养(TpN)的作用。结果表明,在63%的病人实现了早期肠内营养,但这些病人有着更高的胰瘘和整体并发症发生率。和初期肠内营养组相比,TpN组病人有着更高的能量摄人,并更早的恢复口服饮食,为此作者不推荐在胰十二指肠切除术后经鼻肠管实行早期肠内营养。而随着补充性肠外营养概念的提出,联合应用肠外和肠内营养,发扬各自优点,克服不足,取得了更好的效果,既通过早期豢养,发挥了肠内营养的滋养作用,又通过肠外营养补足了肠内营养剂量的不足。probst等回顾性分析了术后初期联合肠外肠内营养支持在69例胰十二指肠切除术的病人的应用效果,结果显示采取这类方案,营养平衡率到达93.4%,平均单个病人住院期间总热量不足仅为754kcal,这就为病人的顺利康复提供了较好的营养基础。

以上这些研究结果表明了在手术后早期展开肠外营养支持的有益作用。基于这些研究结果,虽然其研究方案中围手术期处理方案没有采取ERAS理念,Bozzetti和probst还是提出了在ERAS时期在手术后营养支持中肠外营养仍应占有一席之地的观点。由于受指南的影响,目前还缺少关于ERAS计划下术后肠外营养支持效果的高级别循证医学证据,但理论上,ERAS计划显著减轻了手术创伤,改进了手术后的胰岛素抵抗,同时多数病人能够早期经口进食,在这类状态下,肠外营养支持将会更加安全有效。因此,在ERAS计划中纳人肠外营养支持有望弥补经口进食的不足并产生更好的效果。自2015年以来,笔者在济南军区总医院普通外科的胃肠道恶性肿瘤根治术病人中展开了ERAS的实践,其中部分病人在术后口服营养的同时,自术后第2天开始经周围静脉补充部分肠外营养,初步的结果表明,单纯口服营养的对比组病人在手术后一周内,血清前白蛋白浓度一直呈下落趋势,而接受肠外营养支持的这部分病人,其前白蛋白浓度在术后第3天下降至最低后即开始回升,优于比较组(肠外营养组VS口服营养,112mg/LVS91.5mg/L,p

综上所述,在ERAS计划中,口服饮食和ONS是最主要的手术后营养支持方法,但有相当一部分病人难以经口摄人足够的营养成分;管饲肠内营养支持虽有很多优点,但对生命质量有一定影响。病人手术后住院期间在口服营养的基础上添加短时间的肠外营养,两者联合运用,相互补充,有望取得更加理想的营养支持效果,更好地增进病人康复。

作者:张小桥

作者单位:济南军区总医院普通外科

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